טיפול בסרקומה: המדריך השלם לטיפול בסרטן רקמת החיבור
מטרת הטיפול בסרקומה: החלמה
בניגוד לסוגי סרטן אחרים, טיפול יעיל בסוגי סרקומה רבים יכול להביא להחלמה מלאה מהמחלה. למעשה, רק 25% מהחולים שיטופלו בהצלחה במחלה יחוו חזרה אלימה שלה בצורה של מחלה גרורתית.
ניתוח סרקומה בשלב מוקדם
כ-90% מחולי הסרקומה מאובחנים בשלב מוקדם, לפני שתאי הסרטן התפשטו לקשריות לימפה או לאיברים מרוחקים. עבור חולים אלה, ניתן להשיג שליטה מלאה על המחלה באמצעות כריתה של הסרקומה וטיפול משלים באמצעות הקרנות. ככל שהגידול קטן יותר, שטחי יותר וממוקם באזור מרוחק מאיברים חשובים, כך הסבירות לניתוח מוצלח תעלה. כריתה ניתוחית של גידול הסרקומה נעשית לרוב בניתוחי גפיים במטרה לשמור על תפקוד הגפה בצוות משותף של אורטופדים ורופאים פלסטיים.
עם זאת, לעיתים, גודל הגידול, מיקומו ועומקו לא יאפשרו שימור של תפקוד הגפה במקביל להסרה מושלמת של הגידול.
גידולי סרקומה נכרתים עם שוליים של רקמה בריאה סביבם במטרה לוודא שלא נותרו תאי סרקומה באיבר ולצמצם את הסיכוי לחזרה של המחלה.
הקרנה בסרקומה בשלב מוקדם
בנוסף לניתוח, רוב מטופלי הסרטן עם סרקומה של הגפיים העליונות או התחתונות, יעברו גם טיפול הקרנה לאחר הניתוח. מטרת הטיפול בהקרנה היא להשמיד תאי סרטן שיתכן שנשארו ברקמה במהלך הניתוח. שימוש בהקרנה לאחר הניתוח מפחית את הסיכוי לחזרה של המחלה בעתיד.
יתרון נוסף בטיפולי קרינה בסרקומה היא קרינה טרום ניתוחית המאפשרת לבצע ניתוחים זהירים יותר ולהימנע מניתוחים גדולים שמערבים כריתה של גפיים. מחקרים הראו שאין הבדל בין ביצוע הקרנות לפני הניתוח לבין ביצוע הקרנות אחריו מבחינת הסיכוי לחזרה של המחלה. יחד עם זאת, הנחיות ה NCCN וה ESMO ממליצים ברוב המקרים על קרינה טרום ניתוחית, במיוחד בסרקומות של הגפיים. עם זאת יש לזכור שגישה אופטימלית מבוססת על הנתונים האישיים של המטופל כגון גיל, מצב רפואי ותפקודי וכן על מאפייני הגידול גודל, מיקום ורמת הממאירות של הגידול.
כימותרפיה בסרקומה מקומית
טיפול כימותרפי בסרקומה לאחר ניתוח הוא אינו צעד טיפולי מקובל לרוב, בניגוד לסוגי סרטן אחרים. ההחלטה על ביצוע טיפול כימותרפי עבור מטופל עם סרקומה של הגפיים משתנה מחולה לחולה ומתבצעת באופן ייחודי עבור כל חולה בהתבסס על מצבו הבריאותי הכללי של החולה, מיקום הגידול, גודלו וסוגו והתאי המדויק.
טיפול בסרקומה חוזרת
כ-10% ממטופלי הסרקומה שעברו טיפול מוצלח בסרקומה יחוו חזרה של סרקומה, לרוב בשנתיים הראשונות לאחר הטיפול. הטיפול בחזרה מקומית של סרקומה דומה לטיפול הראשון בסרקומה והוא נסמך בעיקר על טיפול ניתוחי עם כריתה רחבה של אזור הניתוח. כ-80% מהחולים שיחוו חזרה מקומית של סרקומה יוכלו להתאים לטיפול ניתוחי גם בחזרה של המחלה. הטיפול בהקרנה בסרקומה חוזרת עבור מטופלים שעברו הקרנה קודמת הוא מורכב יותר, שכן קיימים סיכונים גוברים בביצוע טיפולי הקרנה חוזרים.
לכן, גם ההחלטה על סוג הטיפול ההקרנתי שתעבור תתבצע בהתאם למצבך הייחודי.
טיפול בסרקומה גרורתית
בניגוד לסרקומה מקומית, סרקומה גרורתית היא מחלה שהטיפול עבורה מורכב וכולל גם שימוש בתרופות, לרבות תרופות ביולוגיות וכימותרפיות. מטרת הטיפול בסרקומה גרורתית היא להביא להארכה משמעותית בתוחלת החיים ולהביא לשיפור באיכות החיים.
לעיתים נדירות ניתן להשיג גם החלמה בטיפול בסרקומה גרורתית. המקום הנפוץ ביותר להתפשטות של גרורות סרקומה הוא הריאה, כאשר כ-80% מחולי הסרקומה הגרורתית סובלים מגרורות בריאה.
כימותרפיה בסרקומה גרורתית
טיפול כימותרפי מורכב מתרופות שפוגעות יותר בתאים שמתחלקים בתדירות גבוהה, כמו תאים סרטניים. עם זאת, טיפולים כימותרפיים פוגעים גם בתאים בריאים בגופנו ולכן יש להם תופעות לוואי משמעותיות. בניגוד לניתוח ולהקרנה, טיפולים כימותרפיים מסוגלים לפגוע בכל תאי הגידול בגופנו- הן בגידול הראשי והן בגרורות.
3 תרופות כימותרפיות משמשות מזה כ-40 שנים לטיפול בחולי סרקומה, כאשר אחוזי התגובה אליהן עומדים על כ-20% מהחולים- דוקסורוביצין, אפירוביצין ואיזופספומיד. באנגיוסרקומה, סרקומה של כלי הדם, פקליטסל נמצאה יעילה גם הא.
שילוב של מספר תרופות כימותרפיות יכול להעלות את אחוז התגובה לטיפול לכ-50%, אם כי לא ברור כיצד תגובה מוגברת לטיפול מתרגמת להארכת תוחלת החיים בחולים אלה.
טיפול מתקדם בסרקומה של מערכת העיכול (GIST)
טיפולים ביולוגיים פוגעים במיוחד בתאים הסרטניים ולכן מאופיינים בתופעות לוואי צנועות יותר לעומת טיפולים כימותרפיים וביכולת התמדהטובה יותר בטיפול. אחת הדוגמאות הטובות ביותר להצלחתם של הטיפולים הביולוגיים בסרקומה היא השימוש בתרופה גליבק (Glivec או imatinib) לסרקומה של מערכת העיכול (GIST). גליבק מסוגלת להביא להארכה משמעותית של תוחלת החיים בחולי גיסט, נושא שנסקר בנפרד.
טיפולים מתקדמים בסרקומה - טיפול ביולוגי ואימונותרפיה
טיפולים ביולוגיים ואימונותרפיות, תרופות שעושות שימוש במערכת החיסון הטבעית של הגוף למלחמה בסרטן, נבדקים כל העת כטיפול עבור טווח רחב של סוגי סרקומות. כמו כן, כימותרפיות בטוחות ויעילות יותר מפותחות גם הן.
למרות שטיפולים ביולוגיים ואימונותרפיות נחשבים בטוחים יותר, מרבית החולים יטופלו בשלב הראשון בטיפול כימותרפי ורק לאחר מכן יעברו לטיפול בטיפולים מתקדמים אלה.
אימונותרפיה וסרקומה - עולם חדש של הזדמנויות
דרושים מספר שלבים כדי שמערכת החיסון שלנו תצליח לפגוע ביעילות בתאי הסרקומה הסרטניים. שלבים אלה כוללים: זיהוי הגידול, הצגת הגידול לתאי חיסון בעלי יכולת השמדה, אישור התקיפה וביצועה ההשמדה של התאים הסרטניים בפועל. על כל אחד משלבים אלה פועלים מנגנוני פיקוח שמטרתם למנוע פעולה של מערכת החיסון נגד רקמות בריאות.
תאים סרטניים, לרבות סרקומה, מסוגלים להסתתר מאחורי מערכות בקרה אלה וכך להתגונן מפני מערכת החיסון.
טיפול אימונותרפי בסרקומה: קיטרודה, אופדיבו ויירבוי
תרופות שמסוגלות למנוע את הניצול של המנגנונים האלה על ידי התאים הסרטניים יכולות להפעיל את מערכת החיסון נגד התאים הסרטניים ולהביא לנסיגה משמעותית של המחלה.
זו הסיבה להצלחתן הגוברת של התרופות האימונותרפיות, שפועלות בדיוק כך. שתיים מהאימונותרפיות שנבדקו בסרקומות:
1. Nivolumab: אופדיבו בשילוב עם תרופה אימונותרפית נוספת, יירבוי, הצליחה להשיג תגובה בקרב 6 מתוך 38 חולים עם זמן הקפאת מחלה שעמד על כ-5 חודשים.
2. Pembolizumab: קיטרודה, תרופה ששינתה את האופן שבו הרפואה מטפלת בסוגי סרטן רבים, הצליחה להראות הצלחה מסוימת גם בטיפול בסרקומה . במחקר קטן שנערך בנושא נצפתה התייצבות של המחלה למשך 12 שבועות לפחות בקרב 55% מהחולים.
עם זאת, מכיוון שהמחקרים שכללו את יעילות האימונותרפיות בטיפול בסרקומה היו קטנים ולא הראו יעילות מרשימה, נכון להיום אימונותרפיה אינה טיפול מומלץ לרוב חולי הסרקומה.
טיפול מתקדם בסרקומה של שריר וליפוסרקומה
התרופות הבאות הן כימותרפיות חדשניות או טיפולים ביולוגיים ממוקדים שאושרו בשנים האחרונות לטיפול בסרקומה בשלבים מתקדמים:
1. Trabectedin: מדינות רבות בעולם מאשרות את הטיפול בכימותרפיה החדשנית Trabectedin (או יונדליס) עבור סרקומת שומן (ליפוסרקומה) או סרקומת שריר (ליומיוסרקומה). השימוש בכימותרפיה חדשנית זו מאושר עבור חולים שמחלתם התקדמה לאחר טיפולים כימותרפיים מוקדמים יותר.
החומר, שמופק מספוגי ים, יכול לעצור את התקדמות המחלה בכ-9 חודשים, כך על פי מחקר קליני שכלל 76 חולים ושעל בסיסו אושרה התרופה באירופה. הטיפול מאושר ומסובסד בישראל.
2. Pazopanib: תרופה חדשנית נוספת שנעשה בה שימוש בחולי סרקומה גרורתית לאחר כישלון טיפולים קודמים היא Pazopanib או ווטריינט בישראל. התרופה מיועדת לרוב חולי הסרקומה שאינה גיסט או סרקומות עצמות. במחקר שכלל 369 חולים, הצליח ווטריינט להאט את התקדמות המחלה בכ-5 חודשים, על אף שלא ברור כיצד השפעה זו מתרגמת להארכת תוחלת החיים. גם ווטריינט מאושרת לטיפול בישראל עבור חולי סרקומה לאחר התקדמות המחלה תחת טיפולים קודמים.
3. Eribulin: הלאבן, או אריבולין, היא תרופה חדשה נוספת לטיפול בחולי סרקומה שמחלתם התקדמה על אף טיפולים קודמים, במיוחד במקרי ליפוסרקומה וסרקומה של השריר. עם זאת, גם מטופלי הלאבן שסבלו מסרקומה סינוביאלית (פרקים) או סרקומה של ההיסטוציטים הגיבו לטיפול בעשרות אחוזים. גם הלאבן מאושרת בישראל כטיפול מתקדם לחולי סרקומה.
4. Sirolimus: רפמיון מאושרת בארה"ב לטיפול בסרקומות של דרכי הלימפה או הדם שנקראות לרוב לימפה-אנגיו-ליו-מטוזות שאין עבורן טיפול אחר. בישראל התרופה מאושרת למחלות אחרות שאינן סרקומות. בחולים מתאימים שקיבלו את הטיפול, נמצא שמעל למחצית מהמטופלים זכו בהתייצבות שך המחלה במשך שישה חודשים לפחות בזמן הטיפול.
5. Sunitinib : סוטנט מאושרת בישראל כתרופה ביולוגית לטיפול בסרקומה של מערכת העיכול (GIST) אך לא עבור סרקומות אחרות. עם זאת, מספר סוגים אחרים של סרקומות יכולים להתאים לטיפול בסרקומה על פי המלצות קליניות מסוימות.
6. Sorafenib: נקסבר היא תרופה ביולוגית שמאושרת בישראל עבור מספר סוגי סרטן שאינם סרקומות. עם זאת, מספר מחקרים שבדקו את השפעת נקסבר על סוגים שונים של סרקומות הראו תגובה מסוימת לטיפול בסרקומות שונות של התרופה.
תרופות מתקדמות אחרות שהוצעו כטיפול לסרטן רקמות החיבור כוללות את Regofarenib, Cediranib, Bevacizumab ו-Palbociclib.
מיפוי גנטי: הטכנולוגיה שיכולה לשנות הכל בטיפול בסרקומה
היכולת של מיפוי גנטי מתקדם לשנות את האופן שבו אנחנו מטפלים בסרטן היא אחת ההתקדמויות המלהיבות ביותר היום בעולם הסרטן בכלל והסרקומה בפרט. במחקר שכלל 5,635 חולים נמצא שלכ-16% מהחולים יש ממצא גנטי שכבר מאושרת עבורו תרופה. כמו כן, לכ-40% מהחולים הייתה מוטציה שאיתורה היה יכול להכניס אותם למחקר שבדק תרופה חדשנית. על פי מחקר נוסף, כ-60% מסך חולי הסרקומה מבטאים מוטציה שאיתורה יכול לשפר את האופן שבו הם מטופלים.
בדיקות מיפוי גנטי בודקות את המאפיינים התאיים הייחודיים לכל חולה סרטן. לכן, יש לבצע אותן בנפרד עבור כל חולה סרטן.
NTRK: המוטציה ש-80% מהנושאים אותה הגיבו עד כה לטיפול חדשני
מתוך המוטציות הרבות שמקושרות היום לסרטן, למוטציית NTRK יכולה להיות המשמעות הגדולה ביותר, במיוחד עבור חולי סרקומה. זאת, בעקבות פיתוחה של תרופה ניסויית מהפכנית, larotrectinib, שהצליחה לעורר תגובה טיפולית מסוימת בקרב כ-80% ממטופלי הסרקומה שטופלו בה ונשאו את המוטציה, ביניהם גם פעוטות.
ממחקרים ראשונים עולה שהתרופה היא גם בטוחה במיוחד, כאשר כ-86% מהמטופלים ממשיכים את הטיפול כ-10 חודשים לאחר הטיפול. חשוב להדגיש שהתרופה larotrectinib לבעלי מוטציית NTRK נמצאת בשלבי בדיקה ראשונים בבני אדם וטרם מאושרת לשימוש מסחרי.
עם זאת, איתור מוטציית NTRK בסרקומה אינה מסובכת וניתן לבצע אותה במסגרת בדיקת ריצוף גנטי מתקדמת, תוך כ-10 ימי עבודה. הבדיקה מאתרת גם שינויים גנטיים נוספים החשובים לטיפול במחלה.
